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Basic Information

How did you hear about us?
Race
Other

Building Information

Are you applying for a Single-Family Home or Two-Flat Building?
Are you the building owner?
Do you occupy the address listed above?

Occupant information

Is it difficult for you to keep your home at a comfortable temperature?
Is your home too cold in the winter or too warm in the summer?
Do you experience drafts—or hot and cold spots—in your home?
Do you have to use other ways of staying warm in the winter or cool in the summer besides turning up your thermostat (ex: space heater)/turning down your air conditioner?

Utility Information

I authorize the Electric and Local Gas Utility to release electric and/or gas consumption records for the past, present, and future years of the building owner listed on this form, for the purpose of tracking fuel use in my building. These records will be used solely for the purpose of measuring performance outcomes from any Home Energy Savings funded retrofitting and will remain confidential.

Building Owner Certification/Signature

I certify that I currently own and occupy the above-mentioned property as my principal residence. I understand and agree that such occupancy is a condition of eligibility for the Home Energy Savings offering. I certify that I have read and understand this requirement.


As of the time of making this application, any inaccuracy in the status of the subject property as my principal residence, shall be grounds for rescission and recapture of any retrofit work made to the undersigned by the Chicago Bungalow Association. I agree that in such instance, my proceeds shall be immediately due and payable in full to the Chicago Bungalow Association.

 

I agree to pay any charges or other costs that the Chicago Bungalow Association may incur as a result of collection actions, including, but not limited to, attorney’s fees.


I will be informed of services to be provided in writing, in the form of a contractor’s work order, before agreeing to have the work done.
Significant structural issues or extreme barriers to access may impede the weatherization repair/retrofit process.

 

The Chicago Bungalow Association reserves the right to consider these situations on a case-by-case basis. This application does not constitute a contract. I acknowledge that the Chicago Bungalow Association reserves the right to reject the application for any reason.

Información del propietario

¿Como supiste de nosotros?
La raza
Otro

Información sobre ingresos y ocupación del hogar

¿Está solicitando una vivienda unifamiliar o un edificio de dos pisos?
¿Es usted el propietario del edificio?
¿Ocupa usted la dirección indicada arriba?

Información ocupación del hogar

¿Le resulta difícil mantener su hogar a una temperatura agradable?
¿Su casa es demasiado fría en invierno o demasiado cálida en verano?
¿Experimenta corrientes de aire o tiene puntos calientes y fríos en su hogar?
¿Tiene que utilizar otras formas de mantenerse abrigado en el invierno además de subir el termostato (por ejemplo, un calentador de espacio)?

Información de servicios públicos

Autorizo a la empresa de servicios públicos de electricidad y gas local a publicar los registros de consumo de electricidad y/o gas de los años pasados, presentes y futuros del propietario del edificio que figura en este formulario, con el fin de realizar un seguimiento del uso de combustible en mi edificio. Estos registros se utilizarán únicamente con el fin de medir los resultados de rendimiento de cualquier modernización financiada por El Programa Home Energy Savings y se mantendrán confidenciales.

 

 

Certifico que actualmente soy propietario y ocupo la propiedad mencionada anteriormente como mi residencia principal. Entiendo y acepto que dicha ocupación es una condición de elegibilidad para la oferta del Programa Home Energy Savings. Certifico que he leído y entiendo este requisito.

A partir del momento de presentar esta solicitud, cualquier inexactitud en el estado de la propiedad en cuestión como mi residencia principal será motivo de rescisión y recuperación de cualquier trabajo de reacondicionamiento realizado al abajo firmante por la Chicago Bungalow Asociación. Estoy de acuerdo en que, en tal caso, mis ganancias serán inmediatamente pagaderas y pagaderas en su totalidad a Chicago Bungalow Asociación. Acepto pagar cualquier cargo u otro costo en el que pueda incurrir Chicago Bungalow Asociación como resultado de las acciones de cobro, incluidos, entre otros, los honorarios de abogados.

Se me informará por escrito sobre los servicios que se proporcionarán, en forma de una orden de trabajo del contratista, antes de aceptar que se realice el trabajo.

Los problemas estructurales significativos o las barreras extremas de acceso pueden impedir el proceso de reparación/adaptación de climatización. La Chicago Bungalow Asociación se reserva el derecho de considerar estas situaciones caso por caso. Esta solicitud no constituye un contrato. Reconozco que la Chicago Bungalow Asociación se reserva el derecho de rechazar la solicitud por cualquier motivo.

Certificación/firma del propietario del edificio

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